La evaluación de los pacientes con sospecha de síndrome de Cushing (SC) es complejo y costoso, y el diagnóstico es a menudo un reto para el clínico. La mayoría de los pacientes con sospecha inicial de SC no tienen esta condición, y por lo tanto, los procedimientos de screening eficientes son necesarios para identificar a los pocos pacientes que requieren una investigación adicional en centros especializados.
Presentaciones clínicas atípicas (hipercortisolismo leve, SC cíclica, SC subclínico) o las formas de pseudo-SC (depresión, alcoholismo) complican aún más la evaluación.
Las investigaciones de laboratorio del SC se basa en la demostración de la secreción de cortisol inapropiada con la pérdida de la retroalimentación negativa fisiológica. Varias pruebas se han utilizado ampliamente, pero ninguna ha demostrado ser perfectamente capaz de distinguir todos los casos de SC, y una cascada ordenada y adecuada de pruebas es necesario. La medición de cortisol en más de una recolección de orina de 24 horas y/o prueba de supresión de dexametasona (PSD) en bajas dosis se recomiendan como prueba de screening de primera línea, con el reconocimiento de que falsos positivos son frecuentes, según el criterio de interpretación utilizado. El cortisol salival en la tarde-noche también se propone como una prueba de detección útil, aunque los datos publicados son todavía preliminares. La evaluación diagnóstica no debe continuar a tratar de establecer la etiología precisa del hipercortisolismo a menos que el diagnóstico de SC sea inequívoco. Los niveles de ACTH, la prueba de estimulación con CRH, la prueba de supresión de dexametasona (PSD) en altas dosis, y las imágenes adecuadas son las investigaciones no invasivas más útiles para el diagnóstico diferencial de SC. El muestreo del seno petroso inferior bilateral (BIPSS) para medición de ACTH se recomienda en pacientes con SC ACTH-dependiente cuya clínica, estudios bioquímicos o radiológicos son discordantes o dudosos.
Las investigaciones de laboratorio del SC se basa en la demostración de la secreción de cortisol inapropiada con la pérdida de la retroalimentación negativa fisiológica. Varias pruebas se han utilizado ampliamente, pero ninguna ha demostrado ser perfectamente capaz de distinguir todos los casos de SC, y una cascada ordenada y adecuada de pruebas es necesario. La medición de cortisol en más de una recolección de orina de 24 horas y/o prueba de supresión de dexametasona (PSD) en bajas dosis se recomiendan como prueba de screening de primera línea, con el reconocimiento de que falsos positivos son frecuentes, según el criterio de interpretación utilizado. El cortisol salival en la tarde-noche también se propone como una prueba de detección útil, aunque los datos publicados son todavía preliminares. La evaluación diagnóstica no debe continuar a tratar de establecer la etiología precisa del hipercortisolismo a menos que el diagnóstico de SC sea inequívoco. Los niveles de ACTH, la prueba de estimulación con CRH, la prueba de supresión de dexametasona (PSD) en altas dosis, y las imágenes adecuadas son las investigaciones no invasivas más útiles para el diagnóstico diferencial de SC. El muestreo del seno petroso inferior bilateral (BIPSS) para medición de ACTH se recomienda en pacientes con SC ACTH-dependiente cuya clínica, estudios bioquímicos o radiológicos son discordantes o dudosos.
Sospecha clínica
- Incremento de cortisol libre urinario (tres colecciones de 24hs)
- Falta de supresión después de la prueba con dosis bajas de dexametasona
- Aumento del cortisol en saliva a la "tarde-noche" (prueba evaluada incompletamente)
Cuando sea necesario
- Cortisol plasmático a la medianoche
- Ritmo diurno de cortisol
- PSD con bajas dosis 2 mg/día 48 horas y prueba de CRH
Síndrome de Cushing (hipercortisolismo)
| Adrenal | Pituitario | Ectópico | |
| ACTH | bajo | normal/alto | normal/muy alto |
| Prueba de CRH | sin respuesta | responde | rara vez responde |
| DEX 8 mg | no hay represión | supresión | rara vez suprime |
| TC/RNM suprarrenales | Masa(s) | normal/hiperplasia | normal/hiperplasia |
| RNM hipofisaria | normal | tumor (60%) | normal |
| BIPSS | no aplicable | gradiente (PIT/periferica) | sin gradiente (PIT/periferica) |
Abreviaturas: hormona adrenocorticotrópica (ACTH), hormona liberadora de corticotropina (CRH), prueba de supresión con dexametasona (DST), muestreo del seno petroso inferior bilateral (BIPSS), dexametasona (DEX).
Bibliografía:
- Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, Bertagna X, Cavagnini F, Chrousos GP, Fava GA, Findling JW, Gaillard RC, Grossman AB, Kola B, Lacroix A, Mancini T, Mantero F, Newell-Price J, Nieman LK, Sonino N, Vance ML, Giustina A, Boscaro M.. Diagnosis and complications of Cushing's syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Dec;88(12):5593-602. [Medline]
- Bertagna X, Guignat L, Groussin L, Bertherat J. Cushing's disease. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;23(5):607-23. [Medline]
- Elamin MB, Murad MH, Mullan R, Erickson D, Harris K, Nadeem S, Ennis R, Erwin PJ, Montori VM. Accuracy of diagnostic tests for Cushing's syndrome: a systematic review and metaanalyses. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May;93(5):1553-62. [Medline]
