Neuropatía periférica diabética dolorosa

Se realiza una revisión de los conceptos actuales sobre dolor neuropático (DN) y los métodos diagnósticos y de tratamiento de la neuropatía periférica diabética dolorosa (NPDD). Para esto se efectuó una búsqueda en la base de datos Medline en marzo de 2011, con los siguientes términos de búsqueda: “neuropatía diabética dolorosa” o “polineuropatía diabética dolorosa” o “neuropatía periférica diabética dolorosa”. DN La definición actual de DN es “el dolor iniciado como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial”, sobre la base de que este dolor es producto de un procesamiento somatosensorial alterado dentro del sistema nociceptivo y sus vías descendentes y ascendentes. En estos fenómenos participarían también las células gliales e inmunológicas. Los criterios diagnósticos comprenden una distribución neuroanatómica distintiva del dolor, antecedentes que sugieran enfermedad o lesión del sistema somatosensorial central, además de saber si cualquiera de esos hallazgos está respaldado por al menos una prueba confirmatoria. Si bien no se incluyen signos y síntomas, se reconoce que el DN es una combinación de dolor y otros síntomas sensitivos asociados con lesiones nerviosas.

Criterios Diagnóstico para Trastorno Autista

El Manual de Diagnóstico y Estadística de la American Psychiatric Association (DSM-IV-TR) establece criterios estandarizados para ayudar a diagnosticar trastornos del espectro autista (TEA).

Criterios diagnóstico para Trastorno Autista
A. Existe un total de 6 (o más) ítems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y de 3:

1. alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:

a. importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.
b. incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desarrollo.
c. ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés).
d. falta de reciprocidad social o emocional.

2. alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos uno de las siguientes características:

a. retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica).
b. en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros.
c. utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico.
d. ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo.

3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características:

a. preocupación absorbente con uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo
b. adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales
c. manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
d. preocupación persistente con partes de objetos

B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: (1) interacción social, (2) lenguaje utilizado en la comunicación social, o (3) juego simbólico o imaginativo.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia del trastorno de Rett o por trastorno desintegrativo infantil.

Bibliografía:

1. Lord C, Risi S, DiLavore PS, Shulman C, Thurm A, Pickles A. Autism from 2 to 9 years of age. Arch Gen Psychiatry. 2006 Jun;63(6):694-701. [Medline]
2. American Psychiatric Association. (2000). Pervasive developmental disorders. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Fourth edition---text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association, 69-70.

Algoritmo para el Diagnóstico de Hipertiroidismo

El hipertiroidismo, también llamado tirotoxicosis, es causada por los efectos del exceso de hormona tiroidea y puede ser provocada por diferentes trastornos. El diagnóstico etiológico influye en el pronóstico y el tratamiento.

La causa más común de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves. Otras causas comunes incluyen la tiroiditis, el bocio multinodular tóxico, adenomas tóxicos y los efectos secundarios de ciertos medicamentos. El trabajo de diagnóstico se inicia con una prueba de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Cuando los resultados son inciertos, la medición de la absorción de los radionucleidos ayuda a distinguir entre las posibles causas.

Bibliografía:

1. Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN; American Thyroid Association; American Association of Clinical Endocrinologists. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. 2011 Jun;21(6):593-646. [Medline]
2. Pantalone KM, Nasr C. Approach to a low TSH level: patience is a virtue. Cleve Clin J Med. 2010 Nov;77(11):803-11. [Medline]
3. Reid JR, Wheeler SF. Hyperthyroidism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2005 Aug 15;72(4):623-30. [Medline]

Criterios Diagnóstico para Polineuropatía Sensitivomotora Diabética (PNSMD)

La polineuropatía sensitivomotora diabética (PNSMD) es simétrica, polineuropatía sensitivomotora dependiente de la longitud, atribuible a alteraciones metabólicas y microvasculares, como resultado de la exposición a la hiperglucemia crónica (diabetes) y a covariables de riesgo cardiovascular.

Definiciones de los criterios mínimos para PNSMD

1. PNSMD Clínica Posible

Síntomas o signos de PNSMD. Los síntomas pueden incluir: disminución de la sensación, síntomas sensoriales neuropáticos positivos (por ejemplo, "entumecimiento o adormecimiento", "pinchazos" o "punzante", " quemazón" o "dolor") principalmente en los dedos de los pies, los pies o las piernas. Los signos pueden incluir: disminución de la sensibilidad distal simétrica o disminuido de manera inequívoca, o ausencia del reflejo aquileano.

2. PNSMD Clínica ProbableUna combinación de síntomas y signos de polineuropatía sensitivomotora distal con dos o más de los siguientes: síntomas neuropáticos, disminución de la sensibilidad distal, o disminución inequívoca o ausencia del reflejo aquileano.

3. PNSMD Clínica Confirmada

Un estudio de conducción nerviosa anormal y un síntoma o síntomas o un signo o signos de polineuropatía sensitivomotora. La severidad de PNSMD puede ser evaluada por etapas o enfoques continuos descritos anteriormente y por puntuaciones o scores de disfunción y discapacidad.

4. PNSMD Subclínica
Ausencia de signos o síntomas de polineuropatía. La conducción nerviosa anormal, como se ha descrito anteriormente, está presente.


Etapas de severidad de Dyck para PNSMD
Un enfoque alternativo para la estimación de la severidad es indicar la severidad por grados:

• Grado 0 = sin anormalidad en la conducción nerviosa (CN), por ejemplo, sumatoria 5 CN normal desviada < percentil 95 o en otro criterio adecuado de CN
• Grado 1a = anormalidad de CN, por ejemplo, sumatoria 5 CN normal desviada >/= percentil 95, sin síntomas o signos
• Grado 1b = anormalidad de CN de la fase 1a más signos neurológicos típicos de PNSMD pero sin síntomas de neuropatía
• Grado 2a = anormalidad de CN de la fase 1a, con o sin signos (pero si está presente, <2b) y con síntomas neuropáticos típicos
• Grado 2b = anormalidad de CN de la fase 1a, un grado moderado de debilidad (es decir, 50%) de la dorsiflexión del tobillo con o sin síntomas de neuropatía.

Bibliografía:

1. Dyck PJ, Albers JW, Andersen H, Arezzo JC, Biessels GJ, Bril V, Feldman EL, Litchy WJ, O'Brien PC, Russell JW; on behalf of the Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy. Diabetic Polyneuropathies: Update on Research Definition, Diagnostic Criteria and Estimation of Severity. Diabetes Metab Res Rev. 2011; 27: 620–628. [Medline]
2. Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, Lauria G, Malik RA, Spallone V, Vinik A, Bernardi L, Valensi P; Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010 Oct;33(10):2285-93. [Medline]
3. Dyck PJ. Detection, characterization, and staging of polyneuropathy: assessed in diabetics. Muscle Nerve. 1988 Jan;11(1):21-32. [Medline]

Criterios Diagnóstico para Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA)

El Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA) es un síndrome de inflamación e incremento de la permeabilidad asociado con una constelación de anormalidades clínicas, radiológicas, y fisiológicas inexplicadas por elevaciones en presión auricular izquierda o capilar pulmonar.

Todas las definiciones de este síndrome incluyen pacientes en quienes se encuentran los siguientes criterios:

• Condición asociada identificable
• Comienzo agudo
• Presión en cuña (wedge) de la arteria pulmonar </=18 mm Hg o ausencia de evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda
• Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax
• Injuria pulmonar aguda está presente si la relación Pao₂/Fio₂ es </= 300
• Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo está presente si la relación Pao₂/Fio₂ es </= 200

SDRA = síndrome de distrés respiratorio agudo; Pao₂ = presión parcial arterial de oxígeno; Fio₂ = fracción inspirada de oxígeno.

Condiciones Clínicas Asociadas con Desarrollo de SDRA

Injuria pulmonar directa

• Neumonía
• Aspiración de contenido gástrico
• Injuria por inhalación
• Ahogamiento
• Contusión pulmonar
• Embolia grasa
• Edema de reperfusión pulmonar post transplante pulmonar o embolectomía pulmonar

Injuria pulmonar indirecta

• Sepsis
• Trauma severo
• Pancreatitis aguda
• Bypass cardiopulmonar
• Transfusiones masivas
• Sobredosis de drogas

Bibliografía:

1. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar;149(3 Pt 1):818-24. [Medline]
2. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1334-49. [Medline]
3. Mortelliti MP, Manning HL. Acute respiratory distress syndrome. Am Fam Physician. 2002 May 1;65(9):1823-30. [Medline]

Criterios Diagnóstico para Dermatitis Atópica (DA)

Criterios Diagnóstico de Hanifin y Rajka para Dermatitis Atópica (DA)

Criterios Mayores: Debe tener tres o más:

1. Prurito
2. Distribución y morfología típica

• Liquenificación o linearidad flexional en adultos
• Compromiso extensor y facial en infantes y niños

3. Dermatitis crónica o crónicamente recidivante
4. Historia personal o familiar de atopias (asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica)

Criterios Menores: Deben tener 3 o más de:

1. Xerosis
2. Ictiosis, hiperlinearidad palmar, o queratosis pilaris
3. Reactividad a pruebas cutáneas inmediata (tipo 1)
4. IgE sérico elevado
5. Comienzo a temprana edad
6. Tendencia a infecciones cutáneas (especialmente S. aureus y herpes simplex) o defecto en la inmunidad mediada por células
7. Tendencia a dermatitis en manos y pies inespecíficas
8. Eczema del pezón
9. Queilitis
10. Conjuntivitis recurrente
11. Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
12. Queratocono
13. Cataratas anterior subcapsular
14. Oscurecimiento orbitario (ojeras)
15. Eritema o palidez facial
16. Pitiriasis alba
17. Pliegues anteriores del cuello
18. Prurito al sudar (hipersudoración)
19. Intolerancia a lanas y solventes orgánicos
20. Acentuación perifolicular
21. Intolerancia a alimentos
22. Curso influenciado por factores ambientales o emocionales
23. Dermografismo blanco

Criterios Universales Sugeridos por la American Academy of Dermatology para Dermatitis Atópica (DA)

A. Características esenciales; deben estar presentes y, si es completo, son suficientes para el diagnóstico

1. Prurito
2. Cambios eczematosos que son agudos, subagudos, o crónicos:

a. Patrones específicos para la edad y típicos

(i) Compromiso facial, cuello, y extensor en infantes y niños

(ii) Lesiones flexionales actuales o previas en adultos/cualquier edad

(iii) Respeta las regiones inguinales y axilares

b. Curso crónico o recidivante

B. Características importantes que se ven en la mayoría de los casos, y soportan el diagnóstico

1. Comienzo a temprana edad
2. Atopia (reactividad a IgE)
3. Xerosis

C. Características asociadas: Asociaciones clínicas; ayudan a sugerir el diagnóstico de Dermatitis Atópica pero son inespecíficas para ser utilizadas para definir o detectar Dermatitis Atópica en estudios de investigación y epidemiológicos

1. Queratosis pilaris/Ictiosis/Hiperlinearidad palmar
2. Respuesta vascular atípica
3. Acentuación perifolicular/Liquenificación/Prurigo
4. Cambios oculares/periorbitales
5. Lesiones periorales/periauriculares

D. Exclusiones: El diagnóstico de certeza de Dermatitis Atópica depende de la exclusión de condiciones como escabiosis, dermatitis alérgica por contacto, dermatitis seborreica, linfoma cutáneo, ictiosis, psoriasis, y otras entidades primarias.

Bibliografía:

1. Rothe MJ, Grant-Kels JM. Diagnostic criteria for atopic dermatitis. Lancet. 1996; 348: 769-770. [Medline]
2. Rudikoff D, Lebwohl M. Atopic dermatitis. Lancet. 1998; 351: 1715-1721. [Medline]
3. Simpson EL, Hanifin JM. Atopic dermatitis. Med Clin North Am. 2006 Jan;90(1):149-67 [Medline]

Criterios para el Diagnóstico Definitivo de Enfermedad de Crohn

A. Una de las siguientes tres condiciones deben estar presentes:

1. Úlcera intestinal longitudinal o deformidad inducida por una úlcera longitudinal o patrón de empedrado
2. Ulceraciones intestinales aftosas pequeñas organizados en forma longitudinal en al menos 3 meses, más granulomas no caseosos
3. Ulceraciones aftosas múltiples y pequeñas en tracto digestivo superior e inferior, no necesariamente con organización longitudinal, por al menos 3 meses, más granulomas no caseosos

B. Las siguientes enfermedades deben ser excluidas:

1. Colitis ulcerosa
2. Enterocolitis isquémica
3. Enterocolitis infecciosa aguda

Bibliografía:

1. Yao T, Matsui T, Hiwatashi N. Crohn's disease in Japan: diagnostic criteria and epidemiology. Dis. Colon Rectum. 2000 Oct;43(10 Suppl):S85-93. [Medline]

Criterios Diagnóstico para Colangitis

Los criterios diagnóstico para colangitis son:

1. fiebre o dolor abdominal en el cuadrante superior derecho;
2. evidencia endoscópica o radiológica (ecografía o TC) de obstrucción del tracto biliar debido a litiasis, estricturas, o tumor; y
3. evidencia de laboratorio de hiperbilirubinemia y fosfatasa alcalina elevada.

Bibliografía:

1. Lee CC, Chang IJ, Lai YC, Chen SY, Chen SC. Epidemiology and prognostic determinants of patients with bacteremic cholecystitis or cholangitis. Am. J. Gastroenterol. 2007 Mar;102(3):563-9. [Medline]

Criterios Diagnóstico para Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

Clasificación	Definición	Criterios Diagnóstico
Biológica CID	Defecto hemostático sin manifestaciones clínicas	D-Dímeros Elevados y 1 criterio mayor para consumo de plaquetas o factores de coagulación o 2 criterios menores para consumo de plaquetas o factores de coagulación
Clínica CID	Defecto hemostático con manifestaciones isquémicas o hemorrágicas	Lo mismo que arriba + sangrado microvascular y/o trombosis
CID Complicado	Defecto hemostático con manifestaciones isquémicas o hemorrágicas que pone en riesgo la función de órganos o el pronóstico del paciente	Lo mismo que arriba + fallo orgánico (único o múltiple)

Detalles de los criterios de laboratorio

D-Dímeros mayor de 500 µg/L

Consumo de plaquetas

• Menor: conteo de plaquetas entre 50 y 100.000·/mm³
• Mayor: conteo de plaquetas menor de 50.000·/mm³

Consumo de factores de coagulación

• Menor: RIN del TP entre 1,2 y 1,5
• Mayor: RIN del TP mayor de 1,5

RIN del TP = rango internacional normatizado del tiempo de protrombina. La elevación de los D-Dímeros no son específicos de CID. Igualmente, las manifestaciones clínicas de CID no son específicas.

Bibliografía;

1. Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M; Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001 Nov;86(5):1327-30. [Medline]

Criterios ACR para la Clasificación del síndrome de Churg-Strauss (SCS)

Criterios de la American College of Rheumatology (1990) para la clasificación del síndrome de Churg-Strauss (SCS). Clasificado como SCS si al menos presenta 4 de los siguientes 6 criterios:

1. Asma: Historia de dificultad respiratoria o sibilancias espiratorias difusas.
2. Eosinofilia: Eosinofilia >10% en conteo diferencial de glóbulos blancos.
3. Mono- or polineuropatía: Desarrollo de mononeuropatía, mononeuropatía múltiple, o polineuropatía (distribución en guante o en bota) atribuible a vasculitis sistémica.
4. Infiltrados pulmonares migratorios: Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios (no incluyendo infiltrados fijos). Atribuibles a vasculitis.
5. Anormalidades de los senos paranasales: Historia de dolor agudo o crónico de los senos paranasales u opacificación radiográfica de los senos paranasales.
6. Eosinófilos extravascular: Biopsia incluyendo arterias, arteriolas o vénulas mostrando acúmulos de eosinófilos en áreas extravasculares.

Bibliografía:

1. Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP, Calabrese LH, Edworthy SM, Fauci AS, Leavitt RY, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum. 1990 Aug;33(8):1094-100. [Medline]

Criterios Diagnóstico para Cefalea en Racimos (ICHD-II)

Cefalea en racimos

A. Al menos 5 ataques que cumpla con los criterios B-D

B. Dolor severo o muy severo unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal que dura 15-180 minutos si no es tratado

C. Cefalea acompañada por al menos 1 de los siguientes:

1. Inyección conjuntival y/o lagrimación ipsilateral
2. Congestión nasal y/o rinorrea ipsilateral
3. Edema de párpado ipsilateral
4. Sudoración frontal y facial ipsilateral
5. Miosis y/o ptosis ipsilateral
6. Sensación de ansiedad o agitación

D. Los ataques tienen una frecuencia desde 1 a 8/día

E. No atribuida a otra enfermedad

Cefalea en racimos episódica

A. Ataques que cumplen los criterios A-E para "Cefalea en racimos"

B. Al menos 2 períodos de la cefalea en racimo dura de 7-365 días y separado por períodos de remisión libre de dolor de >/=1 mes

Cefalea en racimos crónica

A. Ataques que cumplen los criterios A-E para "Cefalea en racimos"

B. Los ataques recurren >1 año sin períodos de remisión o con períodos de remisión que duran <1 mes

Bibliografía:

1. International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Cephalalgia 2004; 24 (suppl 1): 1-160 (www.i-h-s.org)

Criterios para el Diagnóstico de Enfermedad de Behçet

Hallazgo	Definición
Úlceras orales recurrentes	Aftas menores, aftas mayores, o úlceras herpetiformes observadas por el médico o paciente, las cuales deben haber recurrido al menos tres veces en un período de 12-meses
Ulceración genital recurrente	Ulceración aftosa o cicatriz observada por el médico o paciente
Lesiones oculares	Uveítis anterior, uveítis posterior, o células en el vítreo en el examen con lámpara de hendidura; o vasculitis retinal detectada por un oftalmólogo
Lesions dérmicas	Eritema nodoso observado por el medico o paciente, pseudofoliculitis, o lesiones papulopustulares; o nódulos acneiformes observados por el médico en un paciente postadolescente quién no está recibiendo corticosteroides
Prueba de patergia positive	Prueba interpretada como positiva por el médico a las 24 a 48 horas

Para realizar el diagnóstico, un paciente debe tener ulceración oral recurrente más al menos dos de los otros hallazgos en ausencia de otra explicación clínica.

Bibliografía:

1. O'Neill TW, Rigby AS, Silman AJ, Barnes C. Validation of the International Study Group criteria for Behçet's disease. Br J Rheumatol. 1994 Feb;33(2):115-7. [Medline]