Curso Serológico Típico de la Infección por Virus A de Hepatitis (VHA)

Tanto clínicamente como bioquímicamente, la hepatitis aguda por el VHA no se puede distinguir de otras hepatitis virales, las pruebas serológicas son necesarios para un diagnóstico específico del virus.

El diagnóstico de la hepatitis se hace por una evaluación bioquímica de la función hepática (evaluación de laboratorio de: bilirrubinay urobilinógeno urinario, bilirrubina sérica total y directa de la, ALT (GPT) y/o AST (GOT), fosfatasa alcalina, tiempo de protrombina, proteínas totales, albúmina, IgG, IgA, IgM, conteo sanguíneo completo).
El diagnóstico de rutina específica de la hepatitis A aguda se hace mediante la búsqueda de IgM anti-VHA en el suero de los pacientes. Una segunda opción es la detección de virus y/o antígenos en las heces.
Virus y anticuerpos pueden ser detectados por kits de RIA, EIA o ELISA disponibles en el mercado. Estas pruebas disponibles comercialmente para IgM anti-VHA y anti-VHA total (IgM e IgG) para la evaluación de la inmunidad a la hepatitis A no se ven influidos por la administración pasiva de IG, porque la dosis profilácticas están por debajo del nivel de detección.
En el inicio de la enfermedad, la presencia de IgG anti-VHA es siempre acompañada por la presencia de IgM anti-VHA. Como IgG anti-VHA persiste toda la vida después de la infección aguda, la detección de IgG anti-VHA solo indica una infección anterior.
Virus puede estar presente en la ausencia de antígeno detectable VHA, como lo demuestra el uso de métodos más sensibles.

Bibliografía:

1. Nainan OV, Xia G, Vaughan G, Margolis HS. Diagnosis of hepatitis a virus infection: a molecular approach. Clin Microbiol Rev. 2006 Jan;19(1):63-79. [Medline]
2. Regev A, Schiff ER. Viral hepatitis A, B, and C. Clin Liver Dis. 2000 Feb;4(1):47-71. [Medline]
3. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Fiore AE, Wasley A, Bell BP. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006 May 19;55(RR-7):1-23. [Medline]

Clasificación para Miocardiopatía Chagásica

La enfermedad de Chagas es causada por un parásito protozoario, el Trypanosoma cruzi, que se transmite a humanos a través de las heces de los insectos chupadores de sangre infectados en áreas endémicas de América Latina, u ocasionalmente por mecanismos de no vectoriales, tales como transfusiones de sangre. El compromiso cardíaco, que suele aparecer décadas después de la infección inicial, puede resultar en arritmias cardiacas, aneurisma ventricular, insuficiencia cardíaca congestiva, tromboembolismo, y muerte súbita cardíaca.


Miocardiopatía chagásica: clasificación de acuerdo con el American College of Cardiology/American Heart Association
A: ECG normal, tamaño cardíaco normal, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal, New York Heart Association (NYHA) clase IB: Hallazgos anormales en el ECG, tamaño cardíaco normal, FEVI normal, NYHA clase IC: Hallazgos anormales en el ECG, aumento de tamaño del corazón, disminución de la FEVI, NYHA clase II-IIID: Hallazgos anormales en el ECG, aumento de tamaño del corazón, disminución de la FEVI, NYHA clase IV


Miocardiopatía chagásica: clasificación de consenso de Brasil
A: Hallazgos anormales en el ECG, ecocardiograma con resultados normales, sin signos de ICCB1: Hallazgos anormales en el ECG, hallazgos anormales del ecocardiograma con FEVI >45%, sin signos de ICCB2: Hallazgos anormales en el ECG, hallazgos anormales del ecocardiograma con FEVI <45%, sin signos de ICCC: Hallazgos anormales en el ECG, hallazgos anormales del ecocardiograma, ICC compensada
D: Hallazgos anormales en el ECG, hallazgos anormales del ecocardiograma, ICC refractaria



Miocardiopatía chagásica: clasificación Los Andes modificada
IA: ECG normal, ecocardiograma con resultados normales, sin signos de ICCIB: ECG normal, ecocardiograma con hallazgos anormales, sin signos de ICCII: Hallazgos anormales en el ECG, ecocardiograma con hallazgos anormales, sin signos de ICCIII: Hallazgos anormales en el ECG, ecocardiograma con hallazgos anormales, ICC


Miocardiopatía chagásica: clasificación Kuschnir modificada

0: ECG Normal y el tamaño del corazón normal (por lo general basado en la radiografía de tórax)I: Hallazgos anormales en el ECG y el tamaño del corazón normal (por lo general basado en la radiografía de tórax)II: Agrandamiento del ventrículo izquierdoIII: Insuficiencia cardíaca congestiva


References

1. Acquatella H. Echocardiography in Chagas heart disease. Circulation. 2007 Mar 6;115(9):1124-31. [Medline]
2. Andrade JP, Marin Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, Bocchi EA, Almeida DR, Fragata Filho AA, Moreira Mda C, Xavier SS, Oliveira Junior WA, Dias JC. I Latin American Guidelines for the diagnosis and treatment of chagas' heart disease: executive summary. Arq Bras Cardiol. 2011 Jun;96(6):434-42. [Medline]
3. Carrasco HA, Barboza JS, Inglessis G, Fuenmayor A, Molina C. Left ventricular cineangiography in Chagas' disease: detection of early myocardial damage. Am Heart J. 1982 Sep;104(3):595-602 [Medline]
4. Kuschnir E, Sgammini H, Castro R, Evequoz C, Ledesma R, Brunetto J. Evaluation of cardiac function by radioisotopic angiography, in patients with chronic Chagas cardiopathy. Arq Bras Cardiol. 1985 Oct;45(4):249-56. [Medline]

Demecia por Cuerpos de Lewy

Criterios del Taller Internacional del Consorcio para la DCL actualizados en Octubre de 2005:

Característica esencial (indispensable para el diagnóstico)

Demencia con declive cognitivo de carácter progresivo, de magnitud suficiente para interferir en la función social o laboral. Una alteración prominente de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales, pero habitualmente se desarrolla con la progresión de la enfermedad. Son típicos los déficits en la atención, en la función ejecutiva y en la capacidad visuoespacial.

Características centrales

Dos de las siguientes características definen un diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy probable, y la presencia de una sola de ellas indica el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy posible:

• Fluctuación de la capacidad cognitiva, con variaciones importantes de la atención y del estado de alerta.
• Alucinaciones visuales complejas recurrentes, bien formadas y detalladas.
• Signos motores espontáneos de parkinsonismo.

Características sugestivas

Una característica central más una característica sugestiva definen un diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy probable; ninguna característica central pero con una o más características sugestivas definen una demencia con cuerpos de Lewy posible:

• Trastorno del sueño REM (Rapid Eye Movement - movimiento ocular rápido), que puede aparecer años antes del comienzo de la demencia o del parkinsonismo.
• Grave sensibilidad a los neurolépticos, que ocurre hasta en el 50% de los pacientes con DCL.
• Baja captación del transportador de la dopamina en los ganglios basales del cerebro, apreciada mediante SPECT o PET.

Características que apoyan el diagnóstico

• Caídas repetidas y síncopes (desmayos).
• Pérdidas de consciencia transitorias no explicadas por otras causas.
• Disfunción del sistema nervioso autónomo.
• Alucinaciones no visuales.
• Delirios sistematizados.
• Depresión.
• Estructuras del lóbulo temporal medio relativamente conservadas mediante nuroimagen estructural (tomografía axial computadorizada —TAC— o resonancia magnética nuclear —RMN—).
• Baja captación en el SPECT de difusión, con actividad occipital disminuida.
• Baja captación en la escintigrafía miocárdica con metaiodobencilguanidina.
• Prominente actividad de ondas lentas en el EEG, con ondas agudas transitorias del lóbulo temporal.

Características que hacen menos probable el diagnóstico

• Enfermedad vascular cerebral, con signos neurológicos focales o lesiones vasculares en técnicas de neuroimagen.
• Evidencia de otra enfermedad neurológica o sistémica que pudiese justificar total o parcialmente el cuadro clínico.
• Parkinsonismo que solo aparece por primera vez en un estadio de demencia ya severa.

Criterios clínicos para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob clásica (variedades esporádica y familiar)

1. Pródromos breves e inespecíficos: cambio de personalidad, ansiedad, mareos, astenia, cefalea.
2. Alteraciones de la memoria y otras áreas cognitivas, que conducen rápidamente hacia la demencia.
3. Mioclonías, ya sean espontáneas o desencadenadas por estímulos visuales, sonoros o táctiles.
4. Delirium, con alucinaciones, ideación delirante y agitación.
5. Alteraciones cerebelosas, síndrome piramidal o trastornos del movimiento.

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob yatrogénica

1. Cuando la inoculación es en el propio SNC o próxima a él (p.ej. trasplante de córnea contaminada), el período de incubación es corto y la enfermedad se inicia con demencia como ocurre en la variedad esporádica.
2. Cuando la inoculación es extraneural (p.ej. por inyección de hormona de crecimiento contaminada), el período de incubación es largo (varios años) y el inicio es con síndrome cerebeloso y trastornos visuales oculomotores.

Nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

1. Edad de inicio más temprana (29 años de media), comenzando con alteraciones conductuales, trastornos emocionales (especialmente depresión) o psicosis, así como disestesias y dolor permanente localizado y -en algunos pacientes- trastornos de la memoria.
2. Pronto se añaden a lo anterior ataxia, mioclonías y coreoatetosis.
3. En fases avanzadas, todos estos pacientes desarrollan demencia.

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) puede ser clasificada también en según los criterios de Masters:

I.- ECJ transmisible

Casos transmitidos experimentalmente a primates (no humanos) y/u otros animales produciendo una encefalopatía espongiforme experimental.

II.- ECJ definitiva o probable

A: ECJ definitiva

Encefalopatía espongiforme confirmada neuropatológicamente en un caso de demencia progresiva con al menos una de las siguientes características:

1. Mioclonias.
2. Signos piramidales.
3. Electroencefalograma característico.
4. Signos cerebelosos.
5. Signos extrapiramidales.

B: ECJ probable

Casos con las mismas características clínicas que en II-A pero sin confirmación neuropatológica

III.- ECJ posible

Historia -sin registros médicos que permitan la confirmación- de una demencia progresiva con:

1. Presencia de mioclonias y un curso evolutivo de menos de 3 años, o:
2. Un miembro de la familia padeciendo ECJ de los grupos I, II-A o II-B, o:
3. Al menos dos de las características clínicas contenidas en II-A junto con la aparición de signos tempranos y prominentes de involucración de signos de la neurona motora inferior (forma amiotrófica de la ECJ).

Demencia vascular

Criterios del National Institute of Neurologic Disorders and Stroke - Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN)

Leyenda: (+: factor presente -: factor ausente NE: no especificado, o desconocido)

Demencia Vascular (NINDS-AIREN)

Ítem	Posible	Posible	Probable	Definida	No DV
A	+	+	+	+	+
B	+	+	+	+	+
C	+	-	+	+	+
D	NE	+	+	+/NE	-
E	NE	NE	NE	+	NE

• A.- Características clínicas de demencia.
• B.- Características clínicas de enfermedad cerebral vascular.
• C.- Relación temporal entre los criterios A y B o inicio súbito y/o curso fluctuante de la demencia.
• D.- Confirmación por neuroimagen de patología cerebrovascular mediante TAC o Resonancia Nuclear Magnética (RNM).
• E.- Confirmación histopatológica de daño cerebral isquémico/hemorrágico, y exclusión de otros cambios patológicos asociados con la demencia.

Criterios del consorcio para la demencia con cuerpos de Lewy

Esencial: demencia de curso progresivo en la que la alteración de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales. Destacan las alteraciones de la atención y de las funciones frontosubcorticales y visuoespaciales.
Dos de las siguientes características definen un diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy probable, y la presencia de una sola de ellas indica el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy posible:

• Fluctuación de la capacidad cognitiva con variaciones importantes de la atención y del estado de alerta.
• Alucinaciones visuales recurrentes bien formadas y detalladas.
• Signos motores espontáneos de parkinsonismo.

Características que apoyan el diagnóstico:

• Caídas repetidas.
• Síncopes.
• Pérdidas de consciencia transitorias.
• Sensibilidad marcada a los neurolépticos.
• Delirios sistematizados.
• Alucinaciones no visuales.

El diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy es menos probable en presencia de:

• Enfermedad vascular cerebral, con signos neurológicos focales o lesiones vasculares en técnicas de neuroimagen.
• Evidencia de otra enfermedad neurológica o sistémica que pudiese justificar el cuadro clínico.

Demencia frontotemporal

Cambios en el carácter y una conducta social desordenada son las características dominantes tanto al comienzo como en el transcurso de la enfermedad. Las funciones instrumentales de percepción, habilidades espaciales, praxis y memoria están intactas o relativamente bien preservadas.

I Características diagnósticas centrales (todas han de estar presentes)

1. Comienzo insidioso y progresión gradual.
2. Declive temprano en la conducta interpersonal social.
3. Deterioro temprano en la regulación de la conducta personal.
4. Embotamiento emocional precoz.
5. Pérdida precoz de la introspección.

II Características que apoyan el diagnóstico

A) Trastornos del comportamiento

1. Deterioro en la buena presencia e higiene personal.
2. Rigidez e inflexibilidad mentales, p.e. incapacidad de aceptar puntos de vista ajenos.
3. Distraimiento e inconstancia.
4. Hiperoralidad y cambios en la dieta.
5. Comportamiento perseverante y estereotipado.
6. Hiperutilización de objetos, aunque no tengan relación con la tarea en curso.

B) Lenguaje

1. Expresión verbal alterada: economía verbal, lenguaje apresurado y falta de espontaneidad.
2. Lenguaje estereotipado.
3. Ecolalia.
4. Perseveración verbal, expresión verbal muy repetitiva.
5. Mutismo.

C) Signos físicos

1. Reflejos primitivos.
2. Incontinencia.
3. Acinesia, rigidez y temblor.
4. Presión arterial baja y lábil.

D) Exámenes

1. Neuropsicología: deterioro significativo en los tests del lóbulo frontal en ausencia de amnesia severa, afasia o trastorno perceptivo-espacial.
2. Electroencefalografía: EEG convencional normal pese a la demencia clínicamente evidente.
3. Pruebas de imagen (estructurales y/o funcionales): anormalidad predominantemente frontal y/o temporal anterior.

III Características que apoyan el diagnóstico (comunes a todos los síndromes clínicos de degeneración lobar frontotemporal)

1. Comienzo antes de los 65 años, historia familiar de trastorno similar en parientes en primer grado.
2. Parálisis bulbar, debilidad y atrofia muscular, fasciculaciones (en una pequeña proporción de pacientes puede estar asociada enfermedad de la neurona motora).

IV Características diagnósticas de exclusión (tienen que estar ausentes)

Clínicas

1. Comienzo brusco con episodios ictales.
2. Traumatismo craneal relacionado con el comienzo.
3. Amnesia severa precoz.
4. Desorientación espacial.
5. Habla festinante con pérdida del hilo del pensamiento.
6. Mioclonias.
7. Ataxia cerebelosa.
8. Coreoatetosis.

Exámenes

1. De imagen: déficit estructural o funcional predominantemente poscentral; lesiones multifocales en TAC o RNM.
2. Tests de laboratorio que indiquen la implicación cerebral en trastornos metabólicos o inflamatorios como sífilis, Síndrome de InmunoDeficiencia Adquirida (SIDA) y encefalitis por herpes simple.

V Características de exclusión relativa

1. Historia típica de alcoholismo crónico.
2. Hipertensión sostenida.
3. Historia de enfermedad vascular (p.ej. angina o claudicación).

Nuevos criterios diagnósticos deterioro cognitivo, demencia y enfermedad de Alzheimer

Criterios del National Institute on Aging y la Alzheimer's Association, que sustituyen a los criterios NINCDS-ADRDA ( National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association). Estos criterios han sido publicados en su versión definitiva en abril de 2011 (los anteriores databan de 1984) y han quedado como sigue:

A.- Criterios para la demencia de cualquier causa: criterios clínicos centrales

La demencia es diagnosticada cuando se dan síntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiátricos) que:

1. Interfieren con la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades usuales, y
2. Representan un declive con respecto a los niveles previos de funcionalidad y rendimiento, y
3. No se explican por la presencia de un delirium ni de un trastorno psiquiátrico mayor;
4. El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a través de la combinación de:
   1. La realización de una historia clínica con datos del paciente y de un informador reconocido, y
   2. Una evaluación cognitiva objetiva, ya sea un examen del estado mental "de cabecera" o un testeado neuropsicológico. Debería llevarse a cabo un testeado neuropsicológico cuando la historia clínica rutinaria y el examen de cabecera del estado mental no puedan aportar un diagnóstico fiable.
5. El deterioro cognitivo o conductual incluye un mínimo de dos de los siguientes dominios:
   1. Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar información nueva; los síntomas incluyen: preguntas o conversaciones repetitivas, colocación errónea de pertenencias personales, olvido de sucesos o citas, perderse en una ruta familiar.
   2. Deterioro del razonamiento y del manejo de tareas complejas, juicio empobrecido; los síntomas incluyen: mal entendimiento de riesgos de seguridad, incapacidad para el manejo de finanzas, capacidad empobrecida para la toma de decisiones, incapacidad para planear actividades complejas o secuenciales.
   3. Deterioro de las capacidades visuoespaciales; los síntomas incluyen: incapacidad para reconocer rostros u objetos comunes, o para encontrar objetos que están a la vista pese a una buena agudeza visual, incapacidad para operar con herramientas simples, o para orientar la ropa al cuerpo.
   4. Deterioro de las funciones del lenguaje (hablar, leer, escribir); los síntomas incluyen: dificultad para encontrar las palabras adecuadas mientras se habla, vacilaciones; errores en el habla, en el deletreado y en la escritura.
   5. Cambios en la personalidad, la conducta o el comportamiento; los síntomas incluyen: fluctuaciones insólitas del humor tales como agitación, deterioro de la motivación e iniciativa, apatía, pérdida de la iniciativa, retraimiento social, interés reducido en actividades anteriores, pérdida de empatía, conductas compulsivas u obsesivas, comportamientos socialmente inaceptables.

La diferenciación entre la demencia y el deterioro cognitivo leve descansa en la determinación de si hay o no una interferencia significativa en la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades cotidianas usuales. Esto es intrínsecamente un juicio clínico emitido por un clínico experimentado sobre la base de las circunstancias individuales del paciente, y de la descripción de los asuntos cotidianos del paciente obtenida del paciente y de un informador reconocido.

B.- Demencia debida a EA posible: criterios clínicos centrales

Se debería establecer un diagnóstico de demencia debida a EA en cualquiera de las circunstancias que se mencionan en los siguientes apartados:

• Curso atípico: el curso atípico cumple con los criterios clínicos centrales para demencia debida a EA en los términos relativos a la naturaleza de los déficits cognitivos, pero bien tiene un comienzo súbito del deterioro cognitivo, o bien muestra un detalle histórico insuficiente o no está suficientemente documentado un declive progresivo.
• Presentación etiológicamente mixta: cumple con todos los criterios centrales para la demencia debida a EA, pero existe evidencia de:
  1. Enfermedad cerebrovascular concomitante, definida mediante una historia de ictus con relación temporal con el comienzo o el empeoramiento del deterioro cognitivo, o la presencia de infartos múltiples o extensos, o de una fuerte carga de hiperintensidades en la sustancia blanca, o
  2. Características de la demencia con cuerpos de Lewy distintas de la demencia en sí, o
  3. Evidencia de otra enfermedad neurológica, o de una comorbilidad médica no neurológica, o del uso de medicación, que pudieran tener un efecto sustancial sobre la cognición.

Nota: un diagnóstico de "EA posible" mediante los criterios del NINCDS-ADRDA de 1984 no tiene por qué cumplir necesariamente con los criterios actuales para demencia debida a EA posible. Tal paciente necesitaría ser reevaluado.

C.- Demencia debida a EA probable: criterios clínicos centrales

1. La demencia debida a EA probable es diagnosticada cuando el paciente cumple con los criterios de demencia descritos más arriba en el apartado A y, además, tiene las siguientes características:
   1. Comienzo insidioso. Los síntomas tienen un comienzo gradual desde meses a años, no súbito entre horas o días;
   2. Una historia bien definida de empeoramiento de la cognición obtenida mediante informe u observación, y
   3. Los déficits cognitivos iniciales y más prominentes son evidentes en la historia clínica y en el examen clínico en una de las categorías siguientes:
      1. Presentación amnésica: es la presentación sindrómica más común de la demencia debida a EA. Los déficits deberían incluir deterioro en el aprendizaje y en el recuerdo de información aprendida recientemente. También debería haber evidencia de disfunción cognitiva en al menos otro dominio cognitivo, tal como se ha definido antes en el texto.
      2. Presentaciones no amnésicas:
         • Presentación en el lenguaje: los déficits más prominentes están en encontrar palabras, pero deberían estar presentes déficits en otros dominios cognitivos.
         • Presentación visuoespacial: los déficits más prominentes están en la cognición espacial, incluyendo la agnosia de objetos, reconocimiento facial deteriorado, simultaneagnosia y alexia. Deberían estar presentes déficits en otros dominios cognitivos.
         • Disfunción ejecutiva: los déficits más prominentes son razonamiento, juicio y resolución de problemas deteriorados. Deberían estar presentes déficits en otros dominios cognitivos.
   4. El diagnóstico de demencia debida a EA probable no debería ser aplicado cuando exista evidencia de:
      1. Enfermedad cerebrovascular sustancial concomitante, definida por una historia de ictus con relación temporal con el comienzo o el empeoramiento del deterioro cognitivo; o la presencia de infartos múltiples o extensos o una fuerte carga de hiperintensidades en la sustancia blanca; o
      2. Características centrales de demencia con cuerpos de Lewy distintas de la demencia en sí; o
      3. Características prominentes de la variante conductual de la demencia frontotemporal; o
      4. Características prominentes de la variante semántica de la afasia progresiva primaria o de la variante no fluente/agramática de la afasia progresiva primaria; o
      5. Evidencia de otra enfermedad neurológica activa concurrente, o de una comorbilidad médica no neurológica, o del uso de medicación, que pudieran tener un efecto sustancial sobre la cognición.

Nota: todos los pacientes que cumplían los criterios de "EA probable" mediante los criterios del NINCDS-ADRDA de 1984 cumplirían los criterios actuales de demencia debida a EA probable mencionados en los apartados precedentes.

D.- Demencia debida a EA probable con un nivel de certeza incrementado

1. Demencia debida a EA probable con declive documentado: en personas que cumplen con los criterios clínicos centrales de demencia debida a EA probable, el declive cognitivo documentado aumenta la certeza de que la condición representa un proceso patológico activo en desarrollo, pero no aumenta específicamente la certeza de que el proceso es el de la patofisiología de la EA. La demencia debida a EA probable con declive documentado es definida así: evidencia de declive cognitivo progresivo en evaluaciones subsiguientes, basada en la información de informadores y en el testeado cognitivo en el contexto bien de una evaluación neuropsicológica formal, bien de exámenes estandarizados del estado mental.
2. Demencia debida a EA probable en un portador de una mutación genética causante de EA: en personas que cumplen con los criterios clínicos centrales para demencia debida a EA probable, la evidencia de una mutación genética causal (en los genes de la proteína precursora de amiloide APP, de la presenilina 1 PSEN1 o de la presenilina 2 PSEN2) aumenta la certeza de que la condición está causada por patología de EA. El grupo de trabajo que ha elaborado estos criterios advierte de que portar el alelo ε4 del gen de la Apolipoproteína E (APOE) no resultó ser suficientemente específico como para ser considerado en esta categoría.

E.- Demencia debida a EA probable con evidencia de proceso fisiopatológico de EA

Los principales biomarcadores de EA que han sido ampliamente investigados durante la elaboración de estos criterios pueden dividirse en dos clases, según el parámetro biológico que miden:

1. Biomarcadores del depósito de proteína β-amiloide (βA), que son: niveles bajos de proteína βA₄₂ en líquido cefalorraquídeo, y positividad en la neuroimagen de amiloide en tomografía de emisión de positrones (PET).
2. Biomarcadores de lesión o degeneración neuronal descendente. Los tres principales biomarcadores en esta categoría son la proteína tau (τ) elevada en el líquido cefalorraquídeo, tanto la proteína τ total como la fosforilada; la captación disminuida de fluorodesoxiglucosa en el córtex temporoparietal en la PET; y una atrofia desproporcionada en la neuroimagen de resonancia magnética (RNM) en el córtex de los lóbulos temporales medio, basal y lateral y del parietal medio. En estos criterios se trata de forma equivalente a la proteína τ total y a la fosforilada, aunque la fosforilada puede tener mayor especificidad para la EA que para otras enfermedades demenciantes.

En las personas que cumplen con los criterios clínicos centrales de demencia debida a EA probable, la evidencia del biomarcador aumenta la certeza de que la base del síndrome clínico de demencia es el proceso fisiopatológico de la EA, en tres categorías posibles: claramente positiva, claramente negativa o indeterminada.
Sin embargo, no se aconseja el uso de estos biomarcadores de forma rutinaria, porque:

1. Los criterios clínicos centrales aportan una precisión diagnóstica y una utilidad muy buenas en la mayoría de los pacientes;
2. Se necesita a día de hoy más investigación para asegurar que el uso de los biomarcadores que aquí se ha descrito ha sido diseñado apropiadamente;
3. Existen limitaciones en la estandarización de los biomarcadores de unos lugares a otros, y
4. El acceso a los biomarcadores está limitado en grados variables en el medio comunitario.

F.- Demencia debida a EA posible con evidencia de proceso fisiopatológico de EA

Esta categoría es para aquellos que cumplen con criterios de una demencia no-EA, pero que tienen bien evidencia de biomarcadores de proceso fisiopatológico de EA, o bien cumplen con los criterios neuropatológicos de EA. Entre los ejemplos posibles pueden estar pacientes que cumplan con los criterios clínicos de demencia con cuerpos de Lewy o de un subtipo de degeneración lobar frontotemporal, pero que tienen un estudio positivo de biomarcadores de EA, o en la autopsia se descubre que cumplen criterios patológicos de EA. Este diagnóstico no descarta la posibilidad de que esté presente también una segunda condición fisiopatológica.

G.- Consideraciones relativas a la incorporación de biomarcadores a los criterios de demencia debida a EA

La demencia debida a EA es parte de un continuo de fenómenos clínicos y biológicos, y su diagnóstico es fundamentalmente clínico. Para hacer el diagnóstico de demencia debida a EA con apoyo de biomarcadores, primero han de satisfacerse los criterios clínicos centrales de diagnóstico.
De acuerdo con su naturaleza, los biomarcadores del líquido cefalorraquídeo descansan en una interpretación cuantitativa de manera comparativa con estándares normativos. Los biomarcadores de neuroimagen, por otra parte, pueden ser interpretados de manera tanto cuantitativa como cualitativa.

En muchos casos los resultados de los biomarcadores serán claramente normales o anormales, pero en algunos casos los resultados pueden ser ambiguos o indeterminados. Esto es así porque los biomarcadores son mediciones continuas, y las etiquetas diagnósticas "positivas" y "negativas" requieren de la aplicación de puntos de corte aplicados a fenómenos biológicos continuos.
Además, hay situaciones en las que unos biomarcadores son positivos y otros, en el mismo paciente, negativos. En el momento presente, no hay datos suficientes para recomendar un esquema que arbitre entre todas las combinaciones posibles de los diferentes biomarcadores. Se necesita de más estudios, que prioricen los distintos biomarcadores y determinen su valor y validez en la práctica y en la investigación.

H.- Demencia debida a EA fisiopatológicamente probada

El diagnóstico de demencia debida a EA fisiopatológicamente probada se aplicaría si el paciente cumple con los criterios clínicos y cognitivos para la demencia debida a EA descritos anteriormente y, además, el examen neuropatológico demuestra la presencia de patología de EA utilizando criterios ampliamente aceptados.

I.- Demencia improbablemente debida a EA

1. No cumple los criterios clínicos de demencia debida a EA
2. Cumple determinados criterios, pero:
1. A pesar de cumplir los criterios clínicos de demencia posible o probable debida a EA, existe suficiente evidencia para un diagnóstico alternativo, como la demencia del virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), demencia de la enfermedad de Huntington, u otras que raramente se solapan con la EA, si es que alguna vez lo hacen.
2. A pesar de cumplir criterios clínicos de demencia debida a EA posible, son negativos los biomarcadores tanto de βA como de lesión neuronal

Criterios para el Diagnóstico de Síndrome de Cushing

La evaluación de los pacientes con sospecha de síndrome de Cushing (SC) es complejo y costoso, y el diagnóstico es a menudo un reto para el clínico. La mayoría de los pacientes con sospecha inicial de SC no tienen esta condición, y por lo tanto, los procedimientos de screening eficientes son necesarios para identificar a los pocos pacientes que requieren una investigación adicional en centros especializados.

Presentaciones clínicas atípicas (hipercortisolismo leve, SC cíclica, SC subclínico) o las formas de pseudo-SC (depresión, alcoholismo) complican aún más la evaluación.
Las investigaciones de laboratorio del SC se basa en la demostración de la secreción de cortisol inapropiada con la pérdida de la retroalimentación negativa fisiológica. Varias pruebas se han utilizado ampliamente, pero ninguna ha demostrado ser perfectamente capaz de distinguir todos los casos de SC, y una cascada ordenada y adecuada de pruebas es necesario. La medición de cortisol en más de una recolección de orina de 24 horas y/o prueba de supresión de dexametasona (PSD) en bajas dosis se recomiendan como prueba de screening de primera línea, con el reconocimiento de que falsos positivos son frecuentes, según el criterio de interpretación utilizado. El cortisol salival en la tarde-noche también se propone como una prueba de detección útil, aunque los datos publicados son todavía preliminares. La evaluación diagnóstica no debe continuar a tratar de establecer la etiología precisa del hipercortisolismo a menos que el diagnóstico de SC sea inequívoco. Los niveles de ACTH, la prueba de estimulación con CRH, la prueba de supresión de dexametasona (PSD) en altas dosis, y las imágenes adecuadas son las investigaciones no invasivas más útiles para el diagnóstico diferencial de SC. El muestreo del seno petroso inferior bilateral (BIPSS) para medición de ACTH se recomienda en pacientes con SC ACTH-dependiente cuya clínica, estudios bioquímicos o radiológicos son discordantes o dudosos.

Sospecha clínica

• Incremento de cortisol libre urinario (tres colecciones de 24hs)
• Falta de supresión después de la prueba con dosis bajas de dexametasona
• Aumento del cortisol en saliva a la "tarde-noche" (prueba evaluada incompletamente)

Cuando sea necesario

• Cortisol plasmático a la medianoche
• Ritmo diurno de cortisol
• PSD con bajas dosis 2 mg/día 48 horas y prueba de CRH

Síndrome de Cushing (hipercortisolismo)

	Adrenal	Pituitario	Ectópico
ACTH	bajo	normal/alto	normal/muy alto
Prueba de CRH	sin respuesta	responde	rara vez responde
DEX 8 mg	no hay represión	supresión	rara vez suprime
TC/RNM suprarrenales	Masa(s)	normal/hiperplasia	normal/hiperplasia
RNM hipofisaria	normal	tumor (60%)	normal
BIPSS	no aplicable	gradiente (PIT/periferica)	sin gradiente (PIT/periferica)

Abreviaturas: hormona adrenocorticotrópica (ACTH), hormona liberadora de corticotropina (CRH), prueba de supresión con dexametasona (DST), muestreo del seno petroso inferior bilateral (BIPSS), dexametasona (DEX).

Bibliografía:

1. Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, Bertagna X, Cavagnini F, Chrousos GP, Fava GA, Findling JW, Gaillard RC, Grossman AB, Kola B, Lacroix A, Mancini T, Mantero F, Newell-Price J, Nieman LK, Sonino N, Vance ML, Giustina A, Boscaro M.. Diagnosis and complications of Cushing's syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Dec;88(12):5593-602. [Medline]
2. Bertagna X, Guignat L, Groussin L, Bertherat J. Cushing's disease. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;23(5):607-23. [Medline]
3. Elamin MB, Murad MH, Mullan R, Erickson D, Harris K, Nadeem S, Ennis R, Erwin PJ, Montori VM. Accuracy of diagnostic tests for Cushing's syndrome: a systematic review and metaanalyses. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May;93(5):1553-62. [Medline]

Criterios Diagnóstico para Hepatopatía Cardíaca

La hepatopatía cardiaca, daño hepático causado por una disfunción cardiaca, es una entidad común, pero se ha caracterizado de manera incompleta, en particular la relación entre la hemodinámica y la histología.

Criterios Diagnóstico para Hepatopatía Cardíaca

1 - Biopsia hepática compatible con hepatopatía cardiaca
2 - Al menos una de las siguientes mediciones hemodinámicas anormales:

• presión en la aurícula derecha superior a 10 mm Hg
• presión arterial pulmonar media mayor de 25 mm Hg
• presión capilar pulmonar en cuña superior a 15 mm Hg
• índice cardíaco inferior a 2,2 L/min m2

3 - Shock circulatorio clínicamente evidente o insuficiencia cardíaca congestiva.

Otras causas de enfermedad hepática como hepatitis B, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, y deficiencia de 1-antitripsina deben ser excluidos.
Los pacientes con consumo excesivo de alcohol (30 g/d en las mujeres y 50 g/d en los hombres) también deben ser excluidos.

Bibliografía:

1. Myers RP, Cerini R, Sayegh R, Moreau R, Degott C, Lebrec D, Lee SS. Cardiac hepatopathy: clinical, hemodynamic, and histologic characteristics and correlations. Hepatology. 2003 Feb;37(2):393-400. [Medline]

Criterios Diagnóstico para Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica (PDIC)

La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) clásica se caracteriza por la aparición de debilidad simétrica de los músculos proximales y distales que se incrementa progresivamente por más de dos meses (distinguiendo a esta condición, del síndrome de Guillain-Barré, que es autolimitado). Esta enfermedad está asociada con la alteración de la sensibilidad, reflejos tendinosos ausentes o disminuidos, nivel elevado de proteínas del líquido cefalorraquídeo, estudios de conducción nerviosa con patrón desmielinizante, y signos de desmielinización en la biopsia de nervio. El curso puede ser recurrente o crónico y progresivo, siendo el primero mucho más común en adultos jóvenes.

Criterios diagnóstico para polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC)

Hay acuerdo general en que los siguientes criterios soportan al diagnóstico de la forma clásica de PDIC:

• Progresión en al menos dos meses
• Debilidad más que síntomas sensoriales
• Compromiso simétrico de brazos y piernas
• Compromiso de músculos proximales, junto con músculos distales
• Reducción de los reflejos tendinosos profundos
• Incremento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo sin pleocitosis
• Evidencia en la conducción nerviosa de una neuropatía desmielinizante
• Evidencia en la biopsia de nervio de desmielinización segmentaria, con o sin inflamación

Criterios Koski

Para el diagnóstico de PDIC idiopática, los criterios de Koski requieren lo siguiente:

• Polineuropatía crónica, progresiva durante al menos ocho semanas
• Ausencia de paraproteína en suero y de anomalías genéticas y

Más cualquiera de los siguientes

• Potenciales de acción muscular compuestos (PAMC) registrados en al menos el 75% de los nervios motores y, o bien la latencia distal anormal o velocidad de conducción motora anormal o la latencia de la onda F anormal en >50% de los nervios motores

O

• Aparición simétrica o examen simétrico y debilidad en los cuatro miembros y debilidad proximal en al menos un miembro.

Criterios de electrodiagnóstico para PDIC

Estos criterios son aplicados por las pruebas en los nervios mediano, cubital (estimulado por debajo del codo), peroneo (estimulado por debajo de la cabeza del peroné), y tibial en un lado del cuerpo. Durante la prueba, la temperatura del miembro no debe ser inferior a 33°C en la palma de la mano y no menos de 30°C en el maléolo externo.

PDIC definitiva

Al menos uno de los siguientes parámetros desmielinizantes son necesarios:

• >/= 50% de prolongación de la latencia motora distal por encima del límite superior normal (LSN) en dos nervios
• >/= 30% de reducción de la velocidad de conducción motora por debajo del límite inferior normal (LIN) en dos nervios
• >/= 20% de prolongación de la latencia de la onda F por encima del LSN en dos nervios, o >50% si la amplitud del pico negativo distal del PAMC <80% del LIN
• Ausencia de ondas F en dos nervios, si estos nervios tienen amplitudes de pico negativo distal del PAMC 20% del LIN, además de al menos un parámetro desmielinizante (que cumplan cualquiera de los criterios definidos) en al menos otro nervio
• Bloqueo parcial de la conducción motora, definida por una reducción de la amplitud >/=50% del pico proximal negativa del PAMC en relación distal, si el pico negativo distal del PAMC es >/=20% del LIN, en dos nervios, o en un nervio y por lo menos otro parámetro desmielinizante (que cumplan cualquiera de los criterios definitivos) en al menos otro nervio
• Dispersión temporal anormal, que se define por un aumento de la duración >30% entre el pico negativo proximal y distal del PAMC en al menos dos nervios
• Duración distal del PAMC (intervalo entre el inicio del primer pico negativo y el retorno a la línea de base del último pico negativo) incremento en al menos un nervio (mediana >/=6,6 ms, cubital >/=6,7 ms, peroneo >/=7,6 ms, tibial >/=8,8 ms), además de al menos otro parámetro desmielinizante (que cumplan cualquiera de los criterios definitivos) en al menos otro nervio

PDIC probable

Reducción de la amplitud >/= 30% del pico negativo proximal del PAMC en relación con la parte distal, con exclusión del nervio tibial posterior, si el pico negativo distal del PAMC es >/=20% del LIN, en dos nervios, o en un nervio y por lo menos otro parámetro desmielinizante (que cumplan cualquiera de los criterios definitivos) en al menos otro nervio

PDIC posible

Igual que en "PDIC definitivo", pero en un solo nervio

PAMC: potencial de acción muscular compuesto; LSN: límite superior normal; LIN: límite inferior normal.

Bibliografía:

1. Köller H, Kieseier BC, Jander S, Hartung HP. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. N Engl J Med. 2005 Mar 31;352(13):1343-56. [Medline]
2. Gorson KC, Ropper AH. Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (CIDP): A Review of Clinical Syndromes and Treatment Approaches in Clinical Practice. J Clin Neuromuscul Dis. 2003 Jun;4(4):174-89. [Medline]
3. Koski CL, Baumgarten M, Magder LS, Barohn RJ, Goldstein J, Graves M, Gorson K, Hahn AF, Hughes RA, Katz J, Lewis RA, Parry GJ, van Doorn P, Cornblath DR. Derivation and validation of diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Sci. 2009 Feb 15;277(1-2):1-8 [Medline]
4. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society--First Revision. J Peripher Nerv Syst. 2010 Mar;15(1):1-9. [Medline]

Diagnóstico de Anemia Ferropénica

El diagnóstico de anemia ferropénica requiere que el paciente tenga anemia y mostrar evidencia de laboratorio de deficiencia de hierro. Los glóbulos rojos de la anemia ferropénica se describen generalmente como microcítica (es decir, volumen corpuscular medio menor de 80 um³ [80 fL]) e hipocrómica, sin embargo, la manifestación de la deficiencia de hierro se produce en varias etapas.
Los pacientes con una concentración de ferritina sérica inferior a 25 ng por mililitro (25 mcg por litro) tienen una probabilidad muy alta de padecer deficiencia de hierro. La prueba diagnóstica inicial más precisa en la anemia ferropénica es la medición de ferritina sérica. Los valores de ferritina sérica mayor de 100 ng por ml (100 mcg por litro) indican reservas adecuadas de hierro y una baja probabilidad de anemia ferropénica. En algunas poblaciones, como aquellos con enfermedad inflamatoria o cirrosis, estas pruebas deben ser interpretados de forma ligeramente diferente debido a que la ferritina es un reactante de fase aguda. Los puntos de corte para anormalidad en estos pacientes por lo general son más altos.

Diagnóstico de Anemia Ferropénica

Adultos con anemia*		Adultos mayores de 65
Prueba	Probabi- lidad	Prueba	Probabi- lidad
Volumen corpuscular medio		Volumen corpuscular medio
Menor de 70 um3 (70 fL) 70 a 74 um3 (74 fL) 75 a 79 um3 (75 to 79 fL) 80 a 84 um3 (80 to 84 fL) 85 a 89 um3 (85 to 89 fL) 90 um3 (90 fL) o más	12.5 3.3 1.0 0.91 0.76 0.29	Menor de 75 um3 75 a 85 um3 86 a 91 um3 (86 to 91 fL) 92 a 95 um3 (92 to 95 fL) Más de 95 fL	8.82 1.35 0.64 0.34 0.11
Ferritin		Ferritin
Menor de 15 ng/mL (15 mcg/L) 15 a 24 ng/mL (15 to 24 mcg/L) 25 a 34 ng/mL (25 to 34 mcg/L) 35 a 44 ng/mL (35 to 44 mcg/L) 45 a 100 ng/mL (45 to 100 mcg/L) Más de 100 ng/mL	51.8 8.8 2.5 1.8 0.54 0.08	Menor de 19 ng/mL (19 mcg/L) 19 to 45 ng/mL (19 to 45 mcg/L) 46 to 100 ng/mL (46 to 100 mcg/L) Más de 100 ng/mL	41.0 3.1 0.46 0.13
Transferrin saturation		Transferrin saturation
Menor de 5 % 5 a 9 % 10 a 19 % 20 a 29 % 30 a 49 % 50 % o más	10.5 2.5 0.81 0.52 0.43 0.15	Menor de 5 % 5 a 8 % 8 a 21 % Más de 21 %	16.51 1.43 0.57 0.28

*Hemoglobina menor de 13 g/dL [130 g/L] para hombres y menor de 12 g/dL [120 g/L] para mujeres


Bibliografía:

1. Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician. 2007 Mar 1;75(5):671-8. [Medline]
2. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W, Patterson C. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen Intern Med. 1992 Mar-Apr;7(2):145-53. [Medline]

Sistema de Clasificación de Wagner y de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético

Clasificación Wagner de Úlceras en Pie Diabético

Grade 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.

Grade 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.

Grade 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abscesos.

Grade 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis.

Grade 4: Gangrena localizada.

Grade 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

Sistema de Clasificación de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético

Grado I-A: no infectado, ulceración superficial no isquémica

Grado I-B: infectado, ulceración superficial no isquémica

Grado I-C: isquémica, ulceración superficial no infectada

Grado I-D: isquémica y ulceración superficial infectada

Grado II-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso

Grado II-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso

Grado II-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

Grado II-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

Grado III-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

Grado III-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

Grado III-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

Grado III-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

Bibliografía:

1. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care. 1998 May;21(5):855-9. [Medline]
2. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton AJ. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):84-8. [Medline]
3. Wagner FW: Supplement: algorithms of foot care. In The Diabetic Foot. 3 rd ed. Levin ME, O’Neal LW, Eds. St. Louis, MO, CV. Mosby, 1983, p. 291–302
4. Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG. Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med. 1998 Jan 26;158(2):157-62. [Medline]